اتحاد الأدباء والكتاب اليمنيين

الأمانة العامة

فرع:

استمارة بيانات العضو العامل

- الاسم: .........................................................................................................................................

- محل وتاريخ الميلاد:...............................................................................................................

- الحالة الاجتماعية: ..................................................................................................................

- الوظيفة / الجهة التي يعمل بها: ..........................................................................................

- العنوان: .....................................................................................................................................

- عنوان السكن: ....................................................................................................................

- البريد الالكتروني: .............................................................................................................

- هاتف محمول: ...................................................................................................................

- هاتف المنزل: .....................................................................................................................

- هاتف العمل: .......................................................................................................................

- تاريخ الحصول على العضوية: ........................................................................................

- المجال الذي يكتب فيه: ......................................................................................................

- المهام القيادية التي تولاها في الاتحاد:

.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- الإنتاج الأدبي والفكري:

..................................................................................................................................................

- المشاركات الثقافية:

..................................................................................................................................................

يعتمد: رئيس الفرع: الاسم:

التوقيع:

الختم: